PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES KJF
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif)
I.
Identitas diri klien
Nama :Nn.F Suku : -
Umur :
20 tahun Pendidikan : Mahasiswi
Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan : -
Alamat :jln.
swakarsa I I no 2 Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS : 14 Februari 2016
Status
perkawinan : Jomblo Tanggal pengkajian: 15 Februari 2016
Agama : islam Sumber Informasi: Klien
II.
Riwayat penyakit
- Keluhan utama saat masuk RS:
Mual dan muntah 1x sejak tadi
pagi,anoreksia
- Riwayat
penyakit sekarang:
Pasien masuk RS dalam keadaan sadar
dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi pagi
- Riwayat
Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita
seperti ini
- Riwayat
Penyakit Dahulu
Klien belum pernah menderita penyakit
seperti ini
- Diagnosa
medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Gastritis
Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg
Pemberian cairan: RL 20tetes/menit
III.
Pengkajian saat ini (mulai hari pertama
saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang
penyakit/perawatan
Klien tidak mengetahui tentang
penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS: nasi saring
Intake makanan: sebelum sakit klien
makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu makan berkurang hanya
menghabiskan ¼ porsi.
Intake cairan:sebelumsakit klien
dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL
3. Pola eliminasi
a.
Buang
air besar
Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan
konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan kondisi feses keras
b.
Buang
air kecil
Sebelum sakit BAK teratur,setelah
sakit BAK tidak teratur
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan/minum
|
ü
|
||||
Mandi
|
ü
|
||||
Toileting
|
ü
|
||||
Berpakaian
|
ü
|
||||
Mobilitas di tempat tidur
|
ü
|
||||
Berpindah
|
ü
|
||||
Ambulasi/ROM
|
ü
|
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu
orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi: Normal
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur,
perawasan saat bangun tidur)
Sebelum sakit pasien tidur
9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering
terbangun pada malam hari kerana mual
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap,
sensasi):
Penglihatan:Normal
Pendengaran:
Normal
Pengecap: terasa
pahit saat makan dan susah menelan
sensasi:Normal
7.
Pola persepsi diri
(pandangan klien
tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien merasa
terganggu ,tidak
nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas,
libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Menstruasi
:normal
9.
Pola peran hubungan
(komunikasi,
hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Klien mengatakan
sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual
10. Pola
managemen koping-stess
(perubahan
terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Klien mengatakan
cemas dalam menghadapi ujian
11. Sistem
nilai dan keyakinan
(pandangan klien
tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien mengatakan
taat beribadah untuk
kesembuhannya
IV.
Pemeriksaan
fisik
Pernafasan
Inspeksi
:
1. Bentuk
Dada
ü
Simetris £ Funnel Chest
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif)
£
Asimetris £
Pigeons Chest
£
Barrel Chest
2. Pola
Nafas
a. Frekwensi
Nafas :22 x/menit
ü
Reguler £ Cheyne Stokes £
Kussmaul
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.gif)
£
Ireguler £ Biot £
Apnea
£ Hiper Ventilasi £ Hipo Ventilasi £ lain-lain
3. Gerakan
Pernafasan
ü
Intercostal £ Supra Clavicula £
Tracheal Tag £
lain-lain
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.gif)
£
Substernal £ Suprasternal £
Flail Chest
Palpasi
:
1. Tractil
Fremitis / Fremitus Vokal
£
Meningkat Lokasi …………..
£
Menurun Lokasi …………..
£
Lain-lain
Perkusi
:
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
£
Stridor Lokasi …………..
£
Wheezing Lokasi …………..
£
Rales Lokasi …………..
£
Ronchi Lokasi …………..
£
Krepitasi Lokasi …………..
£
Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen
lokal
£
Pectoreloguy
£
Bronchofoni
£
Egofoni
4. Alat
Bantu Pernafasan
£
Nasal £
Bag and Mask £
Tracheostomi
£
Masker £
Respirator
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi
:
Iktus :
ü Tak
tampak
£
Tampak, letak : ……………
Pulsasi
Jantung :
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif)
£
Tampak, letak : ……………
Palpasi
:
Iktus :
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.gif)
£
Teraba, letak : ……………….
Pulsasi
Jantung :
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif)
£
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.
Getaran /
Thrill :
£
Ada Fase, Letak
……………….
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image007.gif)
Perkusi
:
Batas
Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :
Auskultasi :
Bunyi Jantung I :Normal
Bunyi Jantung II :Normal
Bunyi Jantung III :Normal
Bunyi Jantung IV :Normal
Bising Jantung :
£ Mitral
£ Aorta
£ Trikuspidal
£ Pulmunal
£ Defect Septal
£ Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi = 98 x/menit
ü
Reguler £ Kuat
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image008.gif)
£
Irreguler £ Lemah
2. Irama :
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image009.gif)
Abnormal :
3. Tekanan
Darah 110/70 mmHg
4.
Bunyi
Jantung : £
Normal
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image011.gif)
5. Letak
Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. ![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif)
Pembesaran Jantung : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image012.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image013.gif)
7. ![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image014.gif)
Nyeri Dada : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image014.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image015.gif)
8. ![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image016.gif)
Clubbing Finger : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image016.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image017.gif)
Persarafan
Tingkat Kesadaran :
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image018.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image019.gif)
1. GCS
:4,5,6
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 17
2. Refleks
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image020.gif)
£
Babinsky £
Paraplegi £
Tetraplegi
3.
Koordinasi
Gerak : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image021.gif)
4.
Kejang : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image022.gif)
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata
(Penglihatan)
a. Bentuk
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image023.gif)
£
Eksoptalmus £
Lain-lain
b. Visus
……………....…
c. Pupil
:
£
Isokor £
Unisokor
£
Miosis £
Midriasis
d.
Reflek
Cahaya £
Positif £
Negatif
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image024.gif)
e.
Gerak Bola
Mata : £
Normal £
Menyempit
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image025.gif)
f.
Medan
Penglihatan : £
Normal £
Menyempit
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image026.gif)
g.
Buta Warna : £
tidak £
ya, jenis……
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image024.gif)
h.
Tekanan
Intra Okuler : £
Meningkat £
Tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image027.gif)
2. Hidung
(Penciuman)
a.
Bentuk : £
Normal £
Denasi
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image028.gif)
b.
Gangguan
Penciuman : £ Ya £ Tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.gif)
3. Telinga
(Pendengaran)
a.
Aurikel : £
normal £
anomaly £
keterangan ………….
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image029.gif)
b. Membran
tympani
£
Terang £
Keruh £
Kemerahan
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image030.gif)
c. Otorrhoea
: £
Ya, Jenis ………...... £
Tidak
d.
Gangguan
pendengaran : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image031.gif)
e. Tinitus
: £
ya £
tidak
4.
Perasa: £
Normal £
Tremor £
Parese
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image032.gif)
£
Lain-lain, sebutkan ………
5.
Peraba £
Normal £
Kelainan, sebutkan ……………..
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image033.gif)
Perkemihan
Masalah kandung kemih
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image034.gif)
£
Oliguria £
Nyeri £
Retensi
£
Poliuria £
Panas £
Hematuria
£
Disuria £
Sering £
Nokturia
£
Pasang Kateter £
Sistostomi £
Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain
…………………
Pencernaan
1. Mulut
dan Tenggorokan
a.
Selaput
Lendir Mulut £
Lembab £
Merah £
Stomatis
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image034.gif)
b.
Lidah £ Hiperemik £ Kotor £ lain-lain …………….
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image024.gif)
c.
Rongga Mulut £
Tidak berbau £
Berbau
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image035.gif)
£
Gigi bersih £
Gigi kotor
d. Tenggorokan
:
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image036.gif)
£
Suilt menelan £
lain-lain ………………..
e. Abdomen
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image037.gif)
£
Nyeri tekan, lokasi …………….
£
Bejolan, lokasi ………………
f. ![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image038.gif)
Pembesaran
Hepar : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image038.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image038.gif)
g.
Pembesaran
Lien : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image039.gif)
h.
Asites : £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image040.gif)
i.
Lain-lain …………………..
2.
Masalah
Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB ………………. x/menit
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image041.gif)
£ Konstipasi £ Faeces Berdarah £ Colostomi
£ Inkontinensia £ Faeces Berlendir £ Wasir lain-lain
Obat Pencahar £ ya £ tidak
Lavemen £ ya £ tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot
dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan
dan tungkai (ROM)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image042.gif)
Kemampuan kekuatan otot
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image043.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image028.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image040.gif)
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
£
Ikterik £
Hangat
£
Siasonik £
Panas
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image044.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image005.gif)
£
Pigmentasi
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image028.gif)
Tulang Belakang
£ Lordosis £ Scoliosis £ Kiposis £ lain-lain, sebutkan …………..
Reproduksi
Laki-laki :
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image045.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image046.gif)
Perempuan :
Payudara
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image047.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image035.gif)
Kelamin
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image048.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image049.gif)
Siklus Haid 28 hari
Endokrin
1.
Faktor
Alergi £
ya £
tidak
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image050.gif)
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah
mendapat Imunisasi
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image051.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image052.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image053.gif)
![](file:///C:/Users/TOSHIBA/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image010.gif)
Keterangan ………………………
3. Kelainan
endokrin : ………………………………………………………..
Program terapi:
Ranitidin IV 2x500mg
Infus RL 20 tetes/menit
Hasil
Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat
anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
ANALISA DATA
No
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||||||
1
|
S
-
Klien
mengatakan merasa mual
-
Klien
mengatakan muntah 1x
-
klien
mengatakan lemas
-
klien
mengatakan tidak ada nafsu makan
-
klien
mengatakan sulit menelan
o
-
Keadaan umum
klien lemah
-
RR:22X/menit
-
TD:110/70mmHg
-
N;98x/menit
-
S:37c
|
Output berlebihan(muntah)
Hilangnya cairan ekstraseluler
Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan
dengan masukan cairan tidak cukup(mual) dan kehilangan cairan berlebihan
karena muntah
|
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :
1. Resiko tinggi deficit
volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan
cairan berlebihan karena muntah
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
RENCANA
TINDAKAN
|
RASIONAL
|
|||||
Resiko tinggi deficit
volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan
cairan berlebihan karena muntah
|
Setelah tindakan
keperawatan selama 2hari kebutuhan cairan dan elektrolit klien
terpenuhi secara adekuat
|
1.
Manajemen
cairan
•
Anjurkan intake
oral
2.
Monitoring cairan
•
Monitor berat
badan
•
Monitor intake
dan output
•
Monitor mukosa
membran dan turgor kulit
•
Monitor
kuantitas urine
3. Monitoring vital sign
4. Terapi intraven
•
Kolaborasi
untuk IV terapi
•
Monitor
kecepatan aliran
|
1. Manajemen cairan
·
Meningkatkan
pemasukan cairan melalui oral
2.Monitoring cairan
3. Monitoring vital sign
·
Mengetahui
kondisi perkembangan klien
4. Terapi intraven
·
Mengatasi rasa
mual dan muntah
· Peningkatan pemenuhan kebutuhan cairan melalui iv
|
||||||
NO
DX
|
TANGGAL
|
JAM
|
PELAKSANAAN
|
EVALUASI
|
PARAF/TTD PETUGAS
|
||||
1
|
23 N0vember 2011
|
07.00
|
-
Mengobservasi TTV
-
Menagnjurkan pasien untuk banyak minum
-
memasang cairan infusRL 20 tetes/mnt
-
mengakaji intake and output
-
Injeksi ranitidin1x500mg
|
S : 30 c
N: 85x/mnt
TC: 130/70 mmHg
RR: 22x/mnt
-
Pasien
menghabiskan air putih 6-8 gelas
-
infus lancar tidak ada edema
-
Belum ada nafsu
makan
-
Injeksi
ranitidin 1x500mg
|
|||||
EVALUASI
NO.
|
Hari/Tanggal/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Evaluasi
|
25 November 2011
|
Resiko tinggi deficit
volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan
cairan berlebihan karena muntah
|
S : klien mengatakan tidak mual dan merasa sehat
O : TD : 120/80
N : 85/mnt
S : 36c
RR : 22x/mnt
A : maslah sudah teratasi
P : interpensi
di hentikan
|