CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES KJF

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama mahasiswa         :

Tempat praktek            :

Tanggal                        :

I.        Identitas diri klien

Nama                     :Nn.F                                                   Suku                : -

Umur                     : 20 tahun                                            Pendidikan       : Mahasiswi

Jenis kelamin         :Perempuan                                          Pekerjaan         : -

Alamat                   :jln. swakarsa  I I no 2                                     Lama bekerja   : -

      Tanggal masuk RS : 14 Februari 2016

Status perkawinan  : Jomblo                                            Tanggal pengkajian: 15 Februari 2016

Agama                   : islam                                                Sumber Informasi: Klien

II.     Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi pagi

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Gastritis

Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg

Pemberian cairan: RL 20tetes/menit

III.   Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya

2.      Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: nasi saring

Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu makan berkurang hanya menghabiskan ¼ porsi.

Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL

3.      Pola eliminasi

a.       Buang air besar

Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan kondisi feses keras

b.      Buang air kecil

Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur

4.      Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan/minum	ü
Mandi	ü
Toileting	ü
Berpakaian	ü
Mobilitas di tempat tidur	ü
Berpindah	ü
Ambulasi/ROM	ü

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: Normal

5.      Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering terbangun pada malam hari kerana mual

6.      Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:Normal

Pendengaran: Normal

Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan

sensasi:Normal

7.      Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya

8.      Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Menstruasi :normal

9.      Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual

10.  Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian

11.  Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya

IV.  Pemeriksaan fisik

Pernafasan

            Inspeksi :

1.       Bentuk Dada

ü Simetris                   £ Funnel Chest

£ Asimetris                 £ Pigeons Chest

£ Barrel Chest

2.       Pola Nafas

a.       Frekwensi Nafas :22 x/menit

ü  Reguler            £ Cheyne Stokes        £ Kussmaul

£ Ireguler               £ Biot                         £ Apnea

£ Hiper Ventilasi   £ Hipo Ventilasi        £ lain-lain

3.       Gerakan Pernafasan

ü  Intercostal       £ Supra Clavicula      £ Tracheal Tag         £ lain-lain

£    Substernal        £ Suprasternal            £ Flail Chest

            Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

£ Meningkat          Lokasi …………..

£ Menurun             Lokasi …………..

£ Lain-lain

            Perkusi :

                        Batas Kanan :

                        Batas Kiri      :

            Auskultasi :

Bunyi Nafas

a.       Normal

Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di ………….

b.      Abnormal

£ Stridor          Lokasi …………..

£ Wheezing      Lokasi …………..

£ Rales             Lokasi …………..

£ Ronchi          Lokasi …………..

£ Krepitasi       Lokasi …………..

£ Friction Rap  Lokasi …………..

c.       Resonen lokal

£ Pectoreloguy

£ Bronchofoni

£ Egofoni

4.       Alat Bantu Pernafasan

£ Nasal       £ Bag and Mask        £ Tracheostomi

£ Masker    £ Respirator

Cardiovascular (Focus)

            Inspeksi :

            Iktus :

ü  Tak tampak    

£ Tampak, letak  : ……………

            Pulsasi Jantung :

         £ Tak tampak            

£ Tampak, letak  : ……………

            Palpasi :

            Iktus :

         £ Tak teraba

£ Teraba, letak : ……………….

            Pulsasi Jantung :

         £ Tak teraba

£ Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

            Getaran / Thrill :

         £ Ada Fase, Letak ……………….

£ Tidak ada.

            Perkusi :

                        Batas Jantung Kanan :

                        Batas Jantung Kiri     :

            Auskultasi :

                        Bunyi Jantung I :Normal

                        Bunyi Jantung II  :Normal

                        Bunyi Jantung III :Normal

                        Bunyi Jantung IV :Normal

            Bising Jantung :

         £ Mitral

£ Aorta

£ Trikuspidal

£ Pulmunal

£ Defect Septal

£ Gerakan Perikard

           

           

1.      Nadi

Frekuensi =  98 x/menit

ü  Reguler            £ Kuat

 £    Irreguler          £ Lemah

2.      Irama           :

Normal     :      £ Reguler       £ Irreguler

Abnormal :

3.      Tekanan Darah 110/70 mmHg

4.      Bunyi Jantung :       £ Normal

Tambahan                £ Ada             £ Tidak, jenis ……………….

5.      Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada …………………

6.      Pembesaran Jantung :          £ ya                £ tidak

7.      Nyeri Dada :                        £ ya                £ tidak

8.      Clubbing Finger :                 £ ya                £ tidak

Persarafan

Tingkat Kesadaran :

£ Compos Mentis       £ Apatis      £ Somnolen        £ Sopor       £ Koma

1.      GCS :4,5,6

Eye :  4        Verbal :  5      Motorik :  6

Total GCS :  17

2.      Refleks

£ Normal                £ Parese         £ Hemi Parese

£ Babinsky             £ Paraplegi     £ Tetraplegi

3.      Koordinasi Gerak :  £ ya                £ tidak

4.      Kejang :                   £ ya                £ tidak

5.      Lain-lain………………..

Penginderaan

1.      Mata (Penglihatan)

a.       Bentuk

£ Normal                                  £ Enoftalmus

£ Eksoptalmus                         £ Lain-lain

b.      Visus ……………....…

c.       Pupil :

£ Isokor                       £ Unisokor    

£ Miosis                       £ Midriasis

d.      Reflek Cahaya              £ Positif                     £ Negatif

e.       Gerak Bola Mata :         £ Normal                    £ Menyempit

f.       Medan Penglihatan :     £ Normal                    £ Menyempit

g.      Buta Warna :                 £ tidak                       £ ya, jenis……

h.      Tekanan Intra Okuler :  £ Meningkat              £ Tidak

2.      Hidung (Penciuman)

a.       Bentuk                          :           £ Normal        £ Denasi

b.      Gangguan Penciuman   :           £ Ya               £ Tidak

3.      Telinga (Pendengaran)

a.       Aurikel :            £ normal         £ anomaly      £ keterangan ………….

b.      Membran tympani

£ Terang           £ Keruh          £ Kemerahan

£ Utuh             £ Perforasi

c.       Otorrhoea :        £ Ya, Jenis ………......          £ Tidak

d.      Gangguan pendengaran :          £ ya                £ tidak

e.       Tinitus :                                     £ ya                £ tidak

4.      Perasa:         £ Normal        £ Tremor        £ Parese

£ Lain-lain, sebutkan ………

5.      Peraba          £ Normal        £ Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan

Masalah kandung kemih

£ Tidak ada masalah    £ Menetes      £ Incontinensia

£ Oliguria                     £ Nyeri           £ Retensi

£ Poliuria                      £ Panas          £ Hematuria

£ Disuria                       £ Sering         £ Nokturia

£ Pasang Kateter          £ Sistostomi   £ Nokturia

Produksi urine …………………….ml/hari      Frekuensi …………..x/hari

Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan

1.      Mulut dan Tenggorokan

a.       Selaput Lendir Mulut    £ Lembab       £ Merah         £ Stomatis

b.      Lidah     £ Hiperemik   £ Kotor          £ lain-lain …………….

c.       Rongga Mulut   £ Tidak berbau           £ Berbau

£ Gigi bersih              £ Gigi kotor

d.      Tenggorokan :

£ Sakit menelan / nyeri tekan

£ Suilt menelan                                    £ lain-lain ………………..

e.       Abdomen

£ Kenyal          £ Tegang        £ Kembung

£ Nyeri tekan, lokasi …………….

£ Bejolan, lokasi ………………

f.       Pembesaran Hepar        :  £ ya             £ tidak

g.      Pembesaran Lien           :  £ ya             £ tidak

h.      Asites                            :  £ ya             £ tidak

i.        Lain-lain …………………..

2.      Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/menit

£ Tidak Ada Masalah         £ Diare                       £ Menelan

£ Konstipasi                       £ Faeces Berdarah     £ Colostomi

£ Inkontinensia                  £ Faeces Berlendir     £ Wasir lain-lain

Obat Pencahar                     £ ya                            £ tidak

Lavemen                              £ ya                            £ tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1.      Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

£ bebas                   £ terbatas

Kemampuan kekuatan otot

Fraktur :       £ Tidak                      £ ya                £ lokasi ……………

Dislokasi :    £ Tidak                      £ ya                £ lokasi ……………

Haemotom : £ Tidak                      £ ya                £ lokasi ……………

2.      Integumen

Warna kulit :                                    Akral :

£ Ikterik                                         £ Hangat

£ Siasonik                                       £ Panas

£ Pucat                                           £ Dingin Kering

£ Kemerahan                                  £ Dingin Basah

£ Pigmentasi

Turgor :        £ Elastik                     £ Tidak elastik

Tulang Belakang

£ Lordosis  £ Scoliosis      £ Kiposis        £ lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi

Laki-laki :

Kelamin Bentuk                        : £ normal       £ tidak normal, Ket.............…...

Kebersihan Alat Kelamin          : £ bersih        £ kotor              Ket................…

Perempuan :

Payudara

Bentuk               £ simetris       £ asimetris

Benjolan                        £ ya                £ tidak

Kelamin

Bentuk               £ normal         £ tidak

Keputihan          £ ada              £ tidak           Keterangan ……………………..

Siklus Haid 28 hari

Endokrin

1.      Faktor Alergi           £ ya                £ tidak

Manifestasi ……………………    

Cara mengatasi ………………..

2.      Pernah mendapat Imunisasi

£ BCG                    £ Polio             £ DPT                     £ Hepatitis

Keterangan ………………………

3.      Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi:

Ranitidin IV 2x500mg

Infus RL 20 tetes/menit

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)

ANALISA DATA

No	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	S -          Klien mengatakan merasa mual -          Klien mengatakan muntah 1x -          klien mengatakan lemas -          klien mengatakan tidak ada nafsu makan -          klien mengatakan sulit menelan o -          Keadaan umum klien lemah -          RR:22X/menit -          TD:110/70mmHg -          N;98x/menit -          S:37c	Output berlebihan(muntah) Hilangnya cairan ekstraseluler Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup(mual) dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.	DIAGNOSA		TUJUAN		RENCANA TINDAKAN		RASIONAL
	Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah		Setelah tindakan keperawatan  selama 2hari  kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi secara adekuat		1.      Manajemen cairan •          Anjurkan intake oral 2.       Monitoring cairan •          Monitor berat badan •          Monitor intake dan output •          Monitor mukosa membran dan turgor kulit •          Monitor kuantitas urine 3. Monitoring vital sign 4. Terapi intraven •          Kolaborasi untuk IV terapi •          Monitor kecepatan aliran		1. Manajemen cairan ·         Meningkatkan pemasukan cairan melalui oral 2.Monitoring cairan Mengetahui perubahan yang terjadi pada klien Mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan klien Mengetahui kelembaban  mukosa dan keelasitas tugor kulit Mengetahui pengeluaran urine selama saehari 3. Monitoring vital sign ·         Mengetahui kondisi perkembangan klien 4. Terapi intraven ·         Mengatasi rasa mual dan muntah ·   Peningkatan pemenuhan kebutuhan cairan melalui iv
NO DX		TANGGAL		JAM		PELAKSANAAN		EVALUASI	PARAF/TTD PETUGAS
1		23 N0vember 2011		07.00		-          Mengobservasi TTV -           Menagnjurkan pasien untuk banyak minum -           memasang cairan infusRL 20 tetes/mnt -           mengakaji intake and output -          Injeksi ranitidin1x500mg		S : 30 c  N: 85x/mnt TC: 130/70 mmHg RR: 22x/mnt -          Pasien menghabiskan air putih 6-8 gelas -            infus lancar tidak ada edema -          Belum ada nafsu makan -          Injeksi ranitidin 1x500mg

EVALUASI

NO.	Hari/Tanggal/Jam	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi
	25 November 2011	Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah	S : klien mengatakan tidak mual dan merasa sehat O : TD : 120/80        N  : 85/mnt         S  : 36c       RR :  22x/mnt A : maslah sudah teratasi P : interpensi di hentikan

Read More