ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEEP VENA TROMBOSIS ( D V T )

“  DEEP VENA TROMBOSIS “

( D V T )

                                       

Definisi :

Suatu kondisi dimana terbentuk bekuan darah dalam vena sekunder akibat inflamasi / trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian, yang mengakibatkan penyumbatan parsial atau total sehingga aliran darah terganggu (Doenges, 2000)

Etiologi :

Pada dasarnya penyebab utama DVT belum jelas, namun ada 3 faktor  yang dianggap penting dalam pembentukan bekuan darah, hal ini dihubungkan dengan :

·       statis aliran darah

·       abnormalitas dinding pembuluh darah

·       gangguan mekanisme pembekuan

Statis vena terjadi bila aliran darah melambat, seperti pada gagal jantung dan syock ; ketika vena berdilatasi, sebagai akibat terapi obat, dan bila kontraksi otot skeletal berkurang, seperti pada istirahat lama, paralysis ekstremitas atau anestesia. Tirah baring terbukti memperlambat aliran darah tungkai sebesar 50%.

Kerusakan lapisan intima pembuluh darah menciptakan tempat pembentukan bekuan darah. Trauma langsung pada pembuluh darah, seperti pada fraktur atau dislokasi, penyakit vena dan iritasi bahan kimia terhadap vena, baik akibat obat atau larutan intra vena, semuanya dapat merusak vena.

Kenaikan koagubilitas terjadi paling sering pada pasien dengan penghentian obat ani koagulan secara mendadak. Kontrasepsi oral dan sejumlah besar diskrasia dapat menyebabkan hiperkoagulabilitas.

Patofisiologi

DVT adalah peradangan pada dinding vena dan biasanya disertai pembentukan bekuan darah. Ketika pertama kali terjadi bekuan pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini dinamakan flebotrombosis. Trombosis vena dapat terjadi pada semua vena, namun yang paling sering terjadi adalah pada vena ekstremitas . Gangguan ini dapat menyerang baik vena superficial maupun  vena dalam ungkai. Pada vena superficial, vena safena adalah yang paling sering terkena. Pada vena dalam tungkai, yang paling sering terkena adalah vena iliofemoral, popliteal dan betis.

Trombus vena tersusun atas agregat trombosit yang menempel pada dinding vena , disepanjang bangunan tambahan seperti ekor yang mengandung fibrin, sel darah putih dan sel darah merah. “Ekor “ dapat tumbuh membesar atau memanjang sesuai arah aliran darah akibat terbentuknya lapisan bekuan darah. Trombosis vena yang terus tumbuh ini sangat berbahaya karena sebagian bekuan dapat terlepas dan mengakibatkan oklusi emboli pada pembuluh darah paru. Fragmentasi thrombus dapat terjadi secara spontan karena bekuan secara alamiah bisa larut, atau dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan tekanan vena, seperti saat berdiri tiba-tiba atau melakukan aktifitas otot setelah lama istirahat.

Manifestasi Klinis

              Vena dalam : obstruksi vena dalam tungkai menyebakan oedema dan pembengkakan ekstremitas karena aliran darah tersumbat. Tungkai yang terkena biasanya terasa lebih hangat dan vena superfisialnya lebih menojol. Nyeri tekan biasanya terjadi kemudian adalah sebagai akibat dari inflamasi dinding vena dan dapat dideteksi dengan palpasi lembut pada tungkai. Tanda homan (nyeri pada betis ketika kaki didorsoflesikan secara mendadak) tidak spesifik untuk trombosis vena dalam karena bisa ditimbulkan oleh berbagai kondisi nyeri pada betis. Pada beberapa kasus emboli paru merupakan tanda pertama trombosis vena dalam.

              Vena superficial : trombosis vena superficial mengakibatkan nyeri atau nyeri tekan, kemerahan dan hangat pada daerah yang terkena. Resiko terjadinya fragmentasi thrombus menjadi emboli pada vena superficial sangat jarang karena thrombus dapat larut secara spontan. Jadi kondisi ini dapat ditangani di rumah dengan tirah baring, peninggian tungkai, analgesik dan obat anti radang.

Evaluasi diagnostik

·       Teknik non infasif :

-       Ultrasonografi Doppler :

Dilakukan dengan cara meletakkan probe Doppler diatas vena yang tersumbat.

-       Pletismografi Impedansi

Digunakan untuk mengukur perbedaan volume darah dalam vena. Manset tekanan darah dipasang pada paha pasien dan dikembungkan secukupnya (sekitar 50 – 60 mmHg) sampai aliran arteri berhenti. Kemudian gunakan eletroda betis untuk mengukur tahanan elektris yang terjadi akibat perubahan volume darah dalam vena. Apabila terdapat trombosis vena dalam, peningkatan volume vena yang normalnya terjadi akibat terperangkapnya darah dibawah ikatan manset akan lebih rendah dari yang diharapkan. Hasil false-positif dapat terjadi akibat dari berbagai factor yang menyebabkan vasokontriksi, peninggian tekanan vena, penurunan curah jantung atau kompresi eksternal pada vena. False-negatif dapat terjadi akibat adanya trombosis lama, menimbulkan sirkulasi kolateral yang adekuat atau dari flebitis superficial.

-       Pencitraan vena ganda

Digunakan untuk mendapatkan informasi anatomis selain untuk mengkaji parameter fisiologis.

·       Teknik Infasif

Teknik infasif berdasar pada injeksi media kontras ke system vena yang kemudian berikatan dengan elemen structural thrombus.

Penatalaksanaan

Tujuan penanganan medis DVT adalah mencegah perkembangan dan pecahnya thrombus beserta risikonya yaitu embolisme paru dan mencegah tromboemboli kambuhan.

              Terapi antikoagulasi dapat mencapai kedua tujuan tersebut. Heparin yang diberikan selama 10-12 hari dengan infus intermitten intravena atau infus berkelanjutan dapat mencegah berkembangnya bekuan darah dan tumbuhnya bekuan baru. Dosis pengobatan diatur dengan memantau waktu tromboplastin partial (PTT).

              Empat sampai 7 hari sebelum terapi heparin intravena berakhir, pasien mulai diberikan antikoagulan oral. Pasien mendapat antikoagulan oral selama 3 bulan atau lebih untuk pencegahan jangka panjang.

              Tidak seperti heparin, pada 50% pasien, terapi trombolitik, menyebabkan bekuan mengalami dekompensasi da larut. Terapi trombolitik diberikan dalam 3 hari pertama setelah oklusi akut, dengan pemberian streptokinase, mokinase atau activator plasminogen jenis jaringan. Kelebihan terapi litik adalah tetap utuhnya katup vena dan mengurangi insidens sindrompasca flebotik dan insufisiensi vena kronis. Namun, terapi trombolitik mengakibatkan insidens perdarahan sekitar tiga kali lipat disbanding heparin.

              PTT, waktu protrombin, hemoglobin, hematokrit, hitung trombosit dan tingkat fibrinogen pasien harus sering dipantau. Diperlukan observasi yang ketat untuk mendeteksi adanya perdarahan. Apabila terjadi perdarahan, dan tidak dapat dihentikan, maka bahan trombolitik harus dihentikan.

              Penataksanaan Bedah. Pembedahan trombosis vena dalam (DVT) diperlukan bila : ada kontraindikasi terapi antikoagulan atau trombolitik, ada bahaya emboli paru yang jelas dan aliran darah vena sangat terganggu yang dapat mengakibatkan kerusakan permanen pada ekstremitas. Trombektomi (pengangkatan trombosis) merupakan penanganan pilihan bila diperlukan pembedahan. Filter vena kava harus dipasang pada saat dilakukan trombektomi, untuk menangkap emboli besar dan mencegah emboli paru.

              Penatalaksanaan Keperawatan. Tirah baring, peninggian ekstremitas yang terkena, stoking elastik dan analgesik untuk mengurangi nyeri adalah tambahan terapi DVT. Biasanya diperlukan tirah baring 5 – 7 hari setelah terjadi DVT. Waktu ini kurang lebih sama dengan waktu yang diperlukan thrombus untuk melekat pada dinding vena, sehingga menghindari terjadinya emboli. Ketika pasien mulai berjalan, harus dipakai stoking elastik. Berjalan-jalan akan lebih baik daripada berdiri atau duduk lama-lama. Latihan ditempat tidur, seperti dorsofleksi kaki melawan papan kaki, juga dianjurkan.

              Kompres hangat dan lembab pada ekstremitas yang terkena dapat mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan DVT. Analgesik ringan untuk mengontrol nyeri, sesuai resep akan menambah rasa nyaman.

Proses Keperawatan

·       Pengkajian

-       Aktifitas / Istirahat

Gejala :    Tindakan yang memerlukan duduk atau berdiri lama

                  Imobilitas lama (contoh ; trauma orotpedik, tirah baring yang lama, paralysis, kondisi kecacatan)

                  Nyeri karena aktifitas / berdiri lama

                  Lemah / kelemahan pada kaki yang sakit

Tanda :    Kelemahan umum atau ekstremitas

-       Sirkulasi

Gejala : Riwayat trombosis vena sebelumnya, adanya varises

              Adanya factor pencetus lain , contoh : hipertensi (karena kehamilan), DM, penyakit katup jantung

Tanda : Tachicardi, penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang sakit

              Varises dan atau pengerasan, gelembung / ikatan vena (thrombus)

Warna kulit / suhu pada ekstremitas yang sakit ; pucat, dingin, oedema, kemerahan, hangat sepanjang vena

              Tanda human positif

-       Makanan / Cairan

Tanda : Turgor kulit buruk, membran mukosa kering (dehidrasi, pencetus untuk hiperkoagulasi)

              Kegemukan (pencetus untuk statis dan tahanan vena pelvis)

              Oedema pada kaki yang sakit (tergantung lokasi)

-       Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Berdenut, nyeri tekan, makin nyeri bila berdiri atau bergerak

Tanda:  Melindungi ekstremitas kaki yang sakiy

-       Keamanan

Gejala : Riwayat cedera langsung / tidak langsung pada ekstremitas atau vena (contoh : fraktur, bedah ortopedik, kelahiran dengan tekanan kepala bayi lama pada vena pelvic, terapi intra vena)

              Adanya keganasan (khususnya pancreas, paru, system GI)

Tanda:  Demam, menggigil

-       Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : Penggunaan kontrasepsi / estrogen oral, adanya terapi antikoagulan (pencetus hiperkoagulasi)

              Kambuh atau kurang teratasinya episode tromboflebitik sebelumnya

·       Diagnosa Keperawatan

1.       Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah / statis vena (obstruksi vena sebagian / penuh ), ditandai dengan : oedema jaringan, penurunan nadi perifer, pengisian kapiler, pucat, eritema

Hasil yang diharapkan :

-       Menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan oleh adanya nadi perifer / sama, warna kulit dan suhu normal, tidak ada odema.

-       Peningkatan perilaku / tindakan yang meningkatkan perfusi jaringa

-       Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas

Intervensi Keperawatan :

-       Observasi ekstremitas, warna kulit, dan perubahan suhu juga oedema

-       Kaji ekstremitas, palpasi tegangan jaringan local, regangan kulit

-       Kaji tanda  human

-       Tingkatkan tirah baring selama fase akut

-       Tinggikan kaki bila ditempat tidur atau duduk, secara periodic tinggikan kaki dan telapak kaki diatas tinggi jantung

-       Lakukan latihan aktif dan pasif sementara di tempat tidur. Bantu melakukan ambulasi secara bertahap.

-       Peringatkan pasien untuk menghindari menyilang kaki atau hiperfleksi lutut (posisi duduk dengan kaki menggantung atau berbaring dengan posisi menyilang)

-       Anjurkan pasien untuk menghindari pijatan / urut pada ekstremitas yang sakit

-       Dorong latihan nafas dalam

-       Tingkatkan pemasukan cairan sampai sedikitnya 2000 ml/hari dalam toleransi jantung

-       Kolaborasi : pemberian kompres hangat/basah atau panas pada ekstremitas yang sakit ; dan antikoagulan

-       Pantau pemeriksaan laboratorium : masa protrombin (PT), masa tromboplastin partial (PTT), masa tromboplastin teraktifasi partial (APTT),; darah lengkap

-       Berikan dukungan kaus kaki elastik setelah fase akut, hati-hati untuk menghindari efek tornikuet

-       Siapkan intervensi bedah bila diindikasikan

2. Nyeri b.d penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan atau inflamasi, ditandai dengan ; pasien mengatakan nyeri, hati-hati pada kaki yang sakit, gelisah dan perilaku distraksi.

Hasil yang diharapkan :

Nyeri hilang / terkontrol, menunjukkan tindakan rileks, mampu tidur / istirahat dan meningkatkan aktifitas

Intervensi Keperawatan :

-       Kaji derajat nyeri, palpasi kaki dengan hati-hati

-       Pertahankan tirah baring selama fase akut

-       Tinggikan ektremitas yang sakit

-       Berikan ayunan kaki

-       Dorong pasien untuk sering mengubah posisi

-       Pantau tanda vital : catat peningkatan suhu

-       Kolaborasi : analgesik, antipiretik, pemberian kompres panas pada ekstremitas

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, program pengobatan b.d kurang terpajan, kesalan interpretasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat , ditandai dengan : minta informasi, pernyataan kesalahan konsep, tidak tepat dalam mengikuti instruksi, terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Hasil yang diharapkan :

-       Menyatakan pemahaman proses penyakit, programpengobatan dan pembaasan

-       Berpartisipasi dalam proses belajar

-       Mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medis

-       Melakukan prosedur dengan benar dan menjelaskan alsan tindakan

Intervensi Keperawatan :

-       Kaji ulang patofisiologi kondisi dan tanda/gejala, kemungkinan komplikasi

-       Jelaskan tujuan pembatasan aktifitas dan kebutuhan keseimbangan aktifitas / tidur

-       Adakan latihan yang tepat

-       Selesaikan masalah factor pencetus yang mungkin ada, contoh : tindakan yang memerlukan berdiri /duduk lama, kegemukan, kontrasepsi oral, imobilisasi, dll

-       Identifikasi pencegahan keamanan, contoh : penggunaan sikat gigi, pencukur jenggot, dll

-       Kaji ulang kemungkinan interaksi obat dan tekankan perlunya membaca label kandungan obat yang mungkin obat tersebut dijual bebas

-       Identifikasi efek obat antikoagulan

-       Tekankan pentingnya pemeriksaan lab.

-       Dorong menggunakan kartu / gelang identifikasi

-       Anjurkan perawatan kulit ekstremitas bawah

-       Laporkan adanya lesi

DAFTAR PUSTAKA

·         Brunner & Suddarth (1997), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol 2, EGC, Jakarta

• Marilyn E. Doenges, (1993), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta
• Sarwono, dr, ( 1997), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3, Jilid I, FKUI, Jakarta